|
Bilincin ve ayakta durma
yeteneğinin geçici
olarak kaybolması ve
ardından bu durumun
kendiliğinden düzelmesi
ile bayılma
oluşmaktadır. Eski
yıllarda bayılmanın
sadece isteğimiz dışında
çalışan otonom sinir
sisteminin sempatik ve
parasempatik
altkollarındaki
fonksiyon bozukluğundan
kaynaklandığı
düşünülürdü. Ancak
görüldü ki bayılma
yalnızca bu yolla değil,
kalp ve özellikle toplar
damarların yetersiz
fonksiyonu, kansızlık,
metabolik hastalıklar ve
damarlardan salınan
biyokimyasal faktörler
de burada rol
oynamaktadır.
Beyin sapına olan kan
akımının düşmesi ile
yaklaşık 10 saniye
içinde şuur kaybı
gerçekleşir. Bu hadise
vasovagal refleks, kalp
ritminde düzensizlikler,
otonom sistemin
yetersizliği, beyin
akımını ve
oksijenasyonunu azaltan
her koşul ile ortaya
çıkmaktadır. Vagal
uyarılarla pankreastan
salınan polipeptidler
bireylerde bayılmadan
önce oluşan sindirim
sistemi belirtilerine
yol açar, göz
dolaşımının azalması ile
de görmede bulanıklık
oluşur.
Bayılmanın hangi sınıfa
sokulacağını teşhis
etmek sıklıkla karmaşık
olmaktadır, çünkü
bayılmaya yol açan
mekanizmalar komplikedir
ve sıklıkla bir çok
mekanizma hadisede rol
almaktadır. Başlıca 3
mekanizma bayılmadan
sorumlu tutulmaktadır:
Özellikle gençlerde en
sık rastlanan bayılma,
sıklıkla uzun süreli
ayakta kalma ya da dik
oturur konumda görülür,
çünkü bu yolla bir
litreye yakın kanın
aşağıda, karın ve
bacaklarda göllenmesi
3-5 dakikada gerçekleşir
ve kalbe geri dönen kan
miktarı azalır (ortostatik
bayılma). Kalbin ve
damarların da bu
hadisede rol aldığını
vurgulamak için bu
şekilde bayılmalar
vasovagal veya
nörokardiyojenik bayılma
olarak da
adlandırılırlar.
Vasovagal bayılmanın
karakteristik olarak
bayılma öncesinde
terleme, solgunluk ve
fenalık hissi
belirtileri vardır ve
ölüm riski oldukça
düşüktür. Bu ad altında
toplanan bayılma, uzun
süre ayakta durmaya
bağlı, boyundaki atar
damar üzerindeki
reseptörlerin ileri
derecede duyarlı
olmasına bağlı, sindirim
sisteminin ileri
derecede aktif olması,
şiddetli öksürük, idrar
ve ıkınma sonrası ortaya
çıkmaktadır. Refleks
yolla kalbin alt
yüzündeki alıcılar
uyarılarak kalp ve damar
sisteminde parasempatik
sistem aktivasyonu olur,
yani tansiyon düşüklüğü
ve nabız yavaşlaması
oluşarak hadise şuur
kaybı ile sonlanır.
Yatar durumdan ayağa
kalkma ile 1 dakika
içinde ortalama kan
basıncında geçici olarak
25-30 mmHg’lık bir düşme
olmaktadır ki, bu da
sağlıklı kimselerde dahi
geçici göz kararması ve
baş dönmesine sebep
olmaktadır. Ayrıca su
boşaltıcı ilaç alanlar
ve sporcular gibi çokça
sıvı kaybedip, yeterli
sıvı almayanlarda, uzun
süre sauna gibi sıcak
ortamlarda kalanlarda ve
beklenmedik bir haber
alanlarda da benzer
mekanizmalarla ve
atardamarlarda da
genişleme ile bilinç
kaybı olmaktadır. Bu
türde ayağa kalkma ile
oluşan baş dönmelerini
engellemek için
vücudumuzun otonomik
sinir sistemi ve kas
pompası olarak nitelenen
mekanizmaları vardır.
Vasovagal bayılmada bu
mekanizmaların yeterli
çalışmadığı
bilinmektedir.
Karotis sinüsün aşırı
duyarlılığı: kimi
insanlarda (özellikle
yaşlılarda) beyne giden
damarların boyundan
geçen kesimi üzerindeki
reseptörler aşırı
derecede hassastır. Bu
olgularda bahsi geçen
reseptörlere, traş olma
ya da boynun aşırı öne
eğilmiş şekilde, 5
saniye kadar basınç
uygulanırsa kalp
ritminin 3 saniyeden
uzun durduğu gözlenir.
Bu testle normal
kişilerin %40’ında da
ritim yavaşlaması
görülmektedir. Böyle bir
test 3 ay içinde geçici
veya kalıcı felç
geçirenlere veya boyun
damarında üfürüm
olanlara yapılmamalıdır.
Bu hastalar kalıcı kalp
pili uygulamasından çok
fayda görürler.
Bayılmaların önemli bir
kısmı kardiyak (kalp)
kökenlidir. Hastanın
kalp ritminin önemli
derecede yavaşlaması
veya hızlanması tansiyon
düşüklüğü ve beyin
dokularının az
kanlanması ile gider (kardiyojenik
bayılma). Başlangıç
anidir, otonom sistem
aktivasyonuna ait ön
belirtiler yoktur. Hasta
ayakta veya yatar
durumdadır ve nabız
alınamaz. Bu durumun
uzun sürmesi ile hastada
kasılmalar ve idrar ve
dışkının kaçırılması
gözlenebilir. Nabzın
geri gelmesi ile
hastanın kısa sürede
toparlandığı, yüzünde
kızarıklık ve bilincin
geri geldiği sıklıkla
müşahede edilir. Daha az
olmakla birlikte
hareketli kalp içi
tümörler (miksoma) veya
hipertrofik
kardiyomiyopati olarak
adlandırılan kalp kas
hastalıklarında da
kalbin kanı ileriye
pompalaması kısıtlanarak
bayılma görülmektedir.
Daha nadir olarak beyne
giden damarların
kireçlenmesi ve
daralmasıyla beyin kan
akımı kısıtlanarak da
bilinç kaybı
olabilmektedir (ateroskleroz).
Bayılmanın incelenmesi
hastalığın beklenmedik
nöbetlerle ortaya
çıkması nedeniyle
güçtür. Bunun yanında
kardiyoloji,
endokrinoloji, nöroloji
ve genel dahiliyeyi de
ilgilendiren uzantıları
olması nedeniyle
bayılmanın bir ekip
tarafından
incelenmesinde fayda
vardır. Ancak altta
yatan sebep olarak
öncelikle hayatı tehdit
edici ritim
bozuklukları, şok, aort
yırtılması, kalp krizi,
tamponad olarak
adlandırılan kalp
zarında sıvı toplanması
ve yaygın akciğer
embolisinin hızla ekarte
edilmesi hayat kurtarıcı
olmaktadır. Bu
durumlarda şuur ya geç
gelebilir ya da hiç geri
gelmemektedir. Ayırıcı
tanıda kalp hastalığının
olmadığı olgularda,
sıklıkla görülen
vasovagal bayılmada,
bayılmanın ayakta iken
olması ve hele öncesinde
terleme, fenalık hissi
gibi belirtilerin olması
hadisenin selim
karakterli olduğunu
düşündürür. Otonom
sistemin yetersizliğinde
semptomatik ortostatik
hipotansiyon
gelişebilir. Ortostatik
hipotansiyon ile dik
konuma geçtikten sonra 3
dakika içinde tansiyonun
20 mmHg’dan fazla
düşmesi anlaşılmaktadır.
Baş dönmesi ve bulanık
görme şikayetleri
sıktır. Elbise askısı
tarzında, yani boyundan
baş arkasına ve her iki
omuza doğru yayılan ağrı
şuur bulanıklığından
hemen önce
hissedilebilir. Bunun
sebebi bu bölgenin
kaslarına geçici
tansiyon düşüklüğü
nedeni ile yeterli kanın
ulaşmamasıdır. Aynı
şekilde sırt ve bacak
kaslarında da ağrı
olabilir. Nadir de olsa
kalp ağrısına benzer
tarzda göğüs ağrısı da
eşlik edebilir.
Belirtiler ayakta durma
veya yürümekle kısa
sürede ortaya çıkarken
yatar duruma geçince
hızla toparlar. Bu
semptomlar bayılmanın
öncüsüdür ve hastanın
yatmasını uyarır, aksi
halde bilinç giderek
kaybolur ve hasta yere
düşer. Bu durum otonomik
yetersizliğe bağlı ise
otonom sistemin
aktivasyonuna bağlı
terleme ve bradikardi
(kalp yavaşlaması)
görülmez.
Vasovagal bayılma
atakları genelde
birbirine yakın
aralıklarla peşpeşe olur
ve sonra uzun bir süre
ara verdiği görülür.
Enteresan bir şekilde,
ileride bahsedeceğimiz
tilt table testi yapılan
olgularda bayılma
sıklığının azaldığı
olgularımız da vardır.
Kardiyak kökenli
bayılmalar bir yıl
içinde %30 oranında ölüm
ile sonlanmaktadır.
Bayılma olgularının
%35’inde altta yatan
etken bulunamamaktadır.
Bayılmanın efor ile
olması veya yatar
konumda ortaya çıkması
hadisenin ciddiyeti
konusunda daha da önem
arzeder. Sebebe yönelik
kaba bir tasnif
yapılırsa gençlerde
bayılma genelde
vasovagal (nörokardiyojenik
olarak da
adlandırılabilir) ve
yaşlılarda ise hasta
sinüs ve kalp bloğu gibi
kalbin elektrik
sistemine ait
aksamalarda,
hipersensitif karotisler,
ilaca ve hipotansiyona
bağlı olarak ortaya
çıkmaktadır. Geçmişte
kalp hastalığı olması,
ailede ani ölüm ve
ilaçların sorgulanması
ile etken bulunabilir.
Öncü belirtilerin olması
vasovagal senkoptan
şüphelenilmesini sağlar.
Oryantasyonun bozulması,
5 dakikadan uzun şuur
kaybı, dil ısırılması,
nistagmus olarak
adlandırılan göz küresi
hareketleri ve bayılma
sonrası başağrısı bize
nörolojik nöbeti
düşündürür.
Kan biyokimyasındaki
oksijen veya
karbondioksit düşüklüğü,
iyonlar, şeker ve
kalsiyum seviyesi
değişimleri de bayılmaya
yol açabilir. Şeker ve
karbondioksit düşmesine
bağlı şuur kaybı kısa
sürede toparlanabilirken
diğer metabolik
dengesizliklerde bilinç
kaybı ya kalıcı ya da
uzun süreli olmaktadır.
TEŞHİSTE BAŞVURULAN
YÖNTEMLER :
Elektrokardiyografi
(EKG):
Elektro bayılma
olgularının yalnızca
%5’inde teşhise
yardımcıdır. Bu yolla
doğumsal ya da miyokard
enfarktüsü gibi sonradan
gelişen kalp
hastalıkları hakkında
bilgi edinilebilir.
Normal bir EKG, kardiyak
kökenli bir bayılmayı
sıklıkla ekarte
ettirmekle birlikte
nadir olarak Holter
kayıt cihazları veya T
dalga değişim testi ile
de tanı koyabilmekteyiz.
Ekokardiyografi:
Fizik muayenede veya
EKG’de bir anormallik
saptanması halinde
ekokardiyografi denen
kalbin ultrason
dalgalarıyla incelenmesi
yöntemine başvurulur. Bu
sayede bayılmanın aort
kapak darlığı veya
miksoma denilen kalp
tümörüne bağlı olup
olmadığı
anlaşılabilmektedir.
Geçmişte kalp hastalığı
yoksa ve fizik muayene
ve EKG bir kalp
hastalığını
düşündürmüyorsa ekonun
getirisi fazla değildir.
Benzer şekilde nörolojik
görüntüleme metodlarının
da katkısı bazen oldukça
az miktarda olmaktadır.
Efor
testi:
İskemik kalp
hastalığından
şüpheleniliyorsa veya
ekoda darlık yaratan bir
patoloji olmamasına
rağmen eforla baygınlık
oluşmuşsa efor testinden
faydalanarak tedaviyi
düzenlemek mümkün
olabilmektedir.
Elektrofizyolojik
tetkik:
Bayılma ile başvuran bir
kimsede
elektrofizyolojik tetkik
adı verilen inceleme ile
kalp kateterizasyon
laboratuvarında teşhis
ve tedaviye yönelik
çalışmalar yapılabilir.
Bu işlem ile kalbin
ileti yolları ve
bayılmaya yol açabilecek
ritm bozuklukları
incelenebilmektedir.
Kalp kasının hasarlı
olduğu ve bayılma
bilinen olgularda
elektrofizyolojik
inceleme hayat kurtarıcı
sonuçlar
verebilmektedir. Bu
yolla kalpte uyarı
doğuran sinüs düğümü,
kalpteki elektriki
uyarıların yayılmasında
önemli yer tutan
atriyoventriküler düğüm
ve takip eden ileti
yolları incelenir,
ritmin bozulmasına sebep
olan patolojinin kalbin
kulakçığı (atrium) veya
karıncığından (ventrikül)
kaynaklandığını ayırt
etmek mümkün olur.
Elektrofizyolojik
tetkikin girişimsel
bulunması veya gereğine
tam ikna olunmaması
halinde benzer şekilde
netice verebilen T
dalga değişim testine
başvurulur. Kalbin
elektriksel ya da
yapısal bir kusurundan
şüphelenilmesi halinde
hasta az miktarda efor
yaptırılarak EKG’deki T
dalgasındaki patolojik
değişimler incelenir. Bu
yolla bayılmanın kalp
ritmindeki aşırı
hızlanmaya bağlı olduğu
konusunda önemli
bilgiler elde edilir.
Vasovagal senkopta
başvurulan bir teşhis
metodu eğik masa (tilt
table) testidir. Bu
teste tekrarlayan
bayılmalar olması
halinde, yaralanmaya yol
açmış taşıt kazalarında,
risk taşıyan meslekleri
icra edenlerde, kalpte
bilinen bir hastalık
olmamasına rağmen
tekrarlayan efora bağlı
bayılmalarda ya da başka
bir sebeple bayıldığı
bilinen kimselerde
tedavinin değişmesine
yol açacaksa eğik masa
testi uygulanır. Öncü
belirtilerin varlığında
bir kez gelişmiş olan
bayılmada bu teste
genelde
başvurmamaktayız. Test
için hasta 60 ila 80
derece dik düzleme doğru
kaldırılmış bir masa
üzerinde gözetim altında
30-45 dakika arasında
ayakta tutulur, sonuç
alınamazsa test ağızdan
verilen bir ilaçla bir
süre daha uzatılır.
Vasovagal bayılmalarda
testin duyarlılığı
çeşitli kaynaklarda
%92’ye kadar
yükselmektedir. Tedavi
edilmemiş olgularda tilt
testi pozitif çıkmışsa 2
yıl içinde bayılmanın
%30 oranında
tekrarlaması
beklenmelidir. Yaş,
cinsiyet, test esnasında
bayılma olmaksızın
tansiyon düşmesi veya
nabzın yavaşlaması
ileride bayılmanın
tekrarlayacağını
göstermemektedir. Testin
neticesinde bayılmanın
sebebi olarak kalp
ritminin çok yavaşladığı
veya tansiyonun çok
düştüğü tespit
edilebilir ve tedavi ona
göre şekillendirilir.
Nadir olmamakla beraber
her iki formun da
birlikte görüldüğü
olgular da olmaktadır.
Önemli derecede koroner
hastalığı olanlarda,
mitral veya aort kapağın
ileri darlığında eğik
masa testine
başvurmamaktayız.
Biyokimyasal testler:
Bu konuda da
vazgeçilmezdir.
Kansızlık, şeker
düşmeleri, endokrin
rahatsızlıklar, kandaki
elektrolitlerin
tehlikeli boyutlarda
normal seviyelerin
dışına çıkması veya
şüphe duyulan zararlı
madde ve ilaçların kan
seviyelerini ölçmek
amacıyla detaylı kan ve
idrar tahlilleri
teşhiste yardımcı
olmaktadır.
Bayılma sonrasında %45
olguda teşhis hastanın
dikkatle dinlenmesi,
fizik muayene ve
elektrokardiyografi ile
konulabilmektedir. Kan
görmekle, kan kaybı ile,
ani stres veya can
acımasıyla, cerrahi
girişimlerle ya da
yaralanma neticesinde
vasovagal bayılma
oluşabilmektedir.
Çocuklukta bu türde
bayılma atakları olan
yetişkinlerde de bu
atakların görülebileceği
akılda tutulmalıdır. Ter
basması gibi öncü
belirtilerin varlığı
teşhise yardımcıdır.
Sindirim sisteminde
huzursuzluk, fenalık
hissi, terleme, oturma
ya da ortamı terketme
arzusu, baş dönmesi,
halsizlik, bulanık
görme, çarpıntı ve kulak
çınlaması gibi
şikayetler vasovagal
bayılmada görülmektedir.
Solgun bir renk,
terleme, huzursuzluk,
esneme, iç çekme,
solunumun
belirginleşmesi ve göz
bebeklerinde büyüme
bulguları vardır. Öncü
ya da prodromal faz
olarak adlandırılan
safhada kalbin hızla
çarptığı ifade edilir.
Takiben gelişen tansiyon
düşüklüğü ve ritmin
yavaşlaması sonucunda
konsantrasyon bozukluğu,
çevreye ilgisizlik,
ayakta durmada güçlük,
bilinç kaybı ve düşme
gözlenir. Vasovagal
bayılmalarda titreme
atakları nadirdir. Şuur
kaybı genellikle kısadır
ve 5 dakikadan daha uzun
süreli olmamaktadır.
Bayılmadan hemen sonraki
toparlanma döneminde
belirgin halsizlik,
solgunluk, fenalık hissi
ve terleme vardır.
Hastanın oryantasyonu ve
bilinci geri gelmeye
başlar. Hasta hızla
ayağa kalkmayı denerse
bilinç kaybı
tekrarlayabilir. Hasta
öncü belirtileri
hissetmeye başlamasıyla
hemen oturur ya da
uzanırsa gelmekte olan
bilinç kaybı atağının
önüne geçilmiş olur.
TEDAVİ
Tedaviyi hikaye, fizik
muayene, EKG, eko, efor
testi, biyokimya,
elektrofizyolojik
tetkik, eğik masa testi
gibi araştırmaların
sonuçlarına göre
yönlendirmekteyiz. Su
kaybının yerine konması
ve bayılmaya yol açan
uyarılardan uzak
durulması gibi önlemler
bayılmanın tekrarını
önleyebilir. Sıvı
kaybına yol açan veya
damar genişletici
ilaçlar başka ilaçlarla
değiştirilmelidir. Öncü
belirtileri hissedince
derhal bacakların
yükseltilmesi işe
yaramaktadır.
Bayılmaların sık olması
veya yaralanmalara yol
açması durumunda ilaç
tedavisine
başvurulabilir. Burada
ritim bozukluğu veya
tansiyon düşüklüğüne
yönelik ilaç tedavisi
planlanır. Boyun
damarlarının aşırı
duyarlılığı veya ritmin
çok yavaşladığı
vasovagal bayılma
olgularında kalıcı kalp
pili implantasyonu ile
oldukça yüz güldürücü
sonuçlar alınmaktadır.
Sıkça gelişen vasovagal
bayılmalarda medikal
tedaviden çok bayılma
öncesi belirtilerin
oluşması ile hastanın
hemen oturması, mümkünse
uzanması tavsiye edilir,
ayrıca uzun süre ayakta
kalınacaksa her iki
bacağın birbirine
bastırılması önerilerek
bacaklardaki kanın
yukarıya pompalanması
kısmen de olsa
sağlanabilir, hareketsiz
kalmaktansa yürüyerek
kanın yukarı
pompalanması tavsiye
edilebilir. Benzer bir
mekanizmadan
faydalanabilmek için
hastaya sıkı varis
çorabı giymesi de
önerilir. Beta bloker
ilaçların kullanımı
mantıklı gibi görünse de
etkinliği klinik
çalışmalarda
gösterilememiştir. İdrar
esnasında ayakta ıkınma
da bayılmaya yol
açıyorsa ihtiyacın
ıkınmadan ve oturarak
giderilmesi gerekir.
Ayrıca buradaki sebep
prostat büyümesi ise
bunun giderilmesi
gerekir. Benzer şekilde
öksürüğe bağlı bayılma
oluyorsa hastayı
öksürtecek
hastalıklardan korumak
gerekir. Kimi hastalarda
bu gibi önlemlere rağmen
tamamen iyileşme
sağlanamasa da atakların
sıklığının veya
şiddetinin azalması gene
de memnunluk vericidir.
Geçirilmiş kalp krizi
gibi kalp kasının
yaralanmış olduğu
olgularda bayılma
gelişmesi ani ölüme yol
açabilecek ciddi bir
duruma işaret
etmektedir. Bu
hastaların ritmini
devamlı surette izleyip
ritmin ileri derecede
bozulması halinde şok
vererek hayat
kurtarabilen implante
edilebilir
defibrilatörler (ICD)
oldukça yararlı
olmaktadır. Bu cihazlar
bozulmuş hızlı ritmi
düzeltmenin yanında
kalbin yavaşlamasına ve
kalp yetersizliğine de
olumlu etki yapmaktadır.
Bilinç kaybı
geçirenlerin birkaç ay
otomobil sürmemesi
gerekir. Bayılma
ataklarının tekrarlaması
ihtimali yüksekse,
oturur durumda da
geliyorsa veya öncü
belirtiler var ise
otomobil
kullanılmamalıdır.
Kaynak:
www.florence.com.tr
Group Florence
Nightingale
(0212) 4440436
15.04.2009 |
